Blue Moon Senior Counseling

Consentimiento para Servicios




ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS
Al firmar dicho consentimiento, usted autoriza relevar toda la información necesaria sobre su caso a su seguro medico principal y, si, lo tiene a su seguro secundario para procesar su reclamo. También está asignando beneficios Consejería Blue Moon para algunos pagos elegibles de su compañía de seguros. Esta es una asignación directa de los derechos y beneficios bajo la póliza de seguro. Su firma consignada servirá como firma en el expediente, y puede ser revocado por escrito en cualquier momento.



CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO
Yo autorizo y solicito a un Licenciado Clínico Trabajador Social (LCSW) de la empresa Blue Moon Senior Counseling, realizar la evaluación y el tratamiento psicoterapéutico actuales y/o durante el curso de mi cuidado como paciente. Entiendo que mi terapeuta puede cambiar por diversas razones y este consentimiento es para cualquier Licenciado Clínico Trabajador Social (LCSW) para proporcionar tratamiento. La frecuencia y el tipo de tratamiento se decidirán entre mi terapeuta y yo. Entiendo que el propósito de estos procedimientos se me explicó y están sujetos a un acuerdo verbal. Entiendo que existe la expectativa de que me beneficiará la psicoterapia, pero no hay garantía de que esto ocurra. Entiendo que el máximo beneficio se producirá con una asistencia constante y, a veces puedo sentir en conflicto, ya que el proceso a veces puede ser incómodo. Estoy de acuerdo con el aviso de 24 horas de la póliza de cancelación. Entiendo los límites de la confidencialidad con respecto a mi tratamiento. Dichos límites se han descrito a mí como: si soy un peligro para mí mismo o para otros, en los casos de abuso de niños o de adultos y / o si hay una orden de comparecencia por los registros por un tribunal de justicia. He leído y entendido completamente este formulario.



El consentimiento para el uso y relevacion de información de salud protegida
Con mi consentimiento, Blue Moon Senior Counseling (Consejería Blue Moon) puede utilizar y relevar la información de salud protegida (PHI) acerca de mí para llevar a cabo el tratamiento, pago y operaciones de atención médica (TPO). Por favor, consulte Aviso de Prácticas de Privacidad de Consejería Blue Moon para una descripción más completa de tales usos y relevación. Tengo el derecho de revisar el Aviso de Prácticas de Privacidad antes de firmar este consentimiento.
Entiendo que Blue Moon Senior Counseling se reserva el derecho de revisar su Aviso de Prácticas de Privacidad de acuerdo con la Sección 164.520 del Código de Regulaciones Federales. Un Aviso de Prácticas de Privacidad se puede obtener mediante el envío de una solicitud por escrito al Oficial de Privacidad, (900 NE 18th Avenue, Suite 1207, Fort Lauderdale, FL 33304).



Con mi consentimiento, Blue Moon Senior Counseling puede llamar a mi casa u otro lugar designado y dejar un mensaje en el correo de voz o en persona en referencia a todos los elementos que ayudan a la práctica en la realización de TPO, tales como recordatorios de citas, artículos de seguros y cualquier llamada referente a mi cuidado clínico, incluyendo resultados de laboratorio, entre otros Con mi consentimiento, Blue Moon Senior Counseling puede enviar correo a mi casa u otro lugar designado algún artículo que ayudan a la práctica en la realización de TPO, tales como tarjetas de recordatorio de citas y declaraciones del paciente, siempre y cuando se marcan Personal y Confidencial.
Con mi consentimiento, Blue Moon Senior Counseling puede enviar un correo electrónico a mi casa o en otro lugar designado algún artículo que ayudan a la práctica en la realización de TPO, tales como tarjetas de recordatorio de citas y declaraciones de los pacientes. Tengo el derecho de solicitar que Blue Moon Senior Counseling pueda restringir la forma en que usa o releve mi PHI para llevar a cabo TPO. Sin embargo, la práctica no está obligada a estar de acuerdo con mis restricciones solicitadas, pero si lo hace, está obligado por este acuerdo.



Al firmar este formulario estoy consintiendo a Blue Moon Senior Counseling el uso y divulgación de mi PHI para llevar a cabo TPO. En cualquier momento, puedo revocar mi consentimiento por escrito, mediante el envío de una declaración por escrito firmada y fechada al Oficial de Privacidad (900 NE 18th Avenue, Suite 1207, Fort Lauderdale, FL 33304) Blue Moon Senior Counseling diciendo que estoy revocando mi autorización a relevar los registros de salud, excepto en la medida en que la práctica ya ha hecho revelaciones en confianza sobre mi consentimiento previo. Si no firmo este consentimiento, Blue Moon Senior Counseling podrá negarse a proporcionar tratamiento para mí. Entiendo que este consentimiento se renovará automáticamente en 1 año a menos que se especifique lo contrario:



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