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Consentimiento para Servicios

Por la presente solicito y doy mi consentimiento para participar en sesiones de asesoramiento/psicoterapia para pacientes ambulatorios con un trabajador social clínico autorizado u otro profesional de la salud mental autorizado. Entiendo que mi terapeuta puede cambiar durante el curso del tratamiento por varias razones y este consentimiento es para cualquier terapeuta con licencia de la organización Blue Moon Senior Counseling. La frecuencia, el tipo y la ubicación de las sesiones se decidirán entre mi terapeuta y yo. Entiendo que existe la expectativa de que me beneficiaré de la psicoterapia, pero no hay garantía de que esto suceda. Entiendo que en algunos momentos puedo sentirme en conflicto, ya que el proceso a veces puede ser incómodo.
Entiendo que la información divulgada por mí durante el curso de mi terapia es generalmente confidencial. Sin embargo, existen excepciones a la confidencialidad, que incluyen, entre otras, denunciar el abuso de niños, ancianos y adultos vulnerables; si represento un peligro inminente para mí mismo o para otros, tengo una emergencia médica, expreso amenazas de violencia hacia una víctima comprobable; y/o si hay una citación para registros por parte de un tribunal de justicia. Entiendo que es posible que mi terapeuta deba comunicarse con mi contacto de emergencia y/o las autoridades correspondientes en caso de una emergencia.
Para las sesiones de telesalud, entiendo que la salud telemental es la práctica de brindar servicios clínicos de atención médica a través de medios asistidos por tecnología u otros medios electrónicos entre un terapeuta y un cliente que se encuentran en dos lugares diferentes y posiblemente en dos estados diferentes. Entiendo que existen riesgos y consecuencias de estos servicios, que incluyen, entre otros, la posibilidad, a pesar de los esfuerzos razonables de mi terapeuta, de que la transmisión de mi información médica pueda ser interrumpida por personas no autorizadas; y/o el almacenamiento electrónico de mi información médica podría ser accedido por personas no autorizadas y/o capacidad limitada para responder a emergencias.
Entiendo que ninguna de las partes grabará ninguna sesión. Toda la información divulgada dentro de las sesiones y los registros relacionados con esas sesiones son confidenciales y no pueden divulgarse a nadie sin autorización por escrito, excepto cuando la divulgación esté permitida y/o exigida por la ley.
Entiendo que si estoy teniendo pensamientos suicidas u homicidas, experimentando activamente síntomas psicóticos o experimentando una crisis de salud mental que no se puede resolver, se puede determinar que los servicios ambulatorios y/o de telesalud no son apropiados y se requiere un mayor nivel de atención.
Tengo derecho a acceder a mi información médica y copias de mis registros médicos a través de una solicitud por escrito de acuerdo con las reglas de privacidad de HIPAA y la ley estatal aplicable.

Cesión de Beneficios

Al firmar este formulario, autorizo la divulgación de la información necesaria sobre mi caso a mis compañías de seguros para procesar las reclamaciones de seguros por los servicios prestados. Asigno beneficios a Blue Moon Senior Counseling para cualquier pago elegible. Esta es una cesión directa de los derechos y beneficios bajo mi póliza de seguro. Mi firma en este formulario sirve como firma en archivo y puede ser revocada por escrito en cualquier momento. Entiendo que se me puede facturar por servicios no cubiertos por mi seguro, incluidos deducibles y copagos, según lo exija la ley. Con mi consentimiento, Blue Moon Senior Counseling puede usar y divulgar información de salud protegida (PHI) sobre mí para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago y atención médica (TPO).
Me han proporcionado un Aviso de Prácticas de Privacidad y sé que las Prácticas de Privacidad se pueden encontrar en la sección de "formularios" en el sitio web: www.bluemoonseniorcounseling.com.
Tengo derecho a retener o retirar el consentimiento en cualquier momento sin afectar mi derecho a recibir atención o tratamiento en el futuro. He leído, comprendo y doy mi consentimiento a la información proporcionada anteriormente.

Nombre y número de teléfono de la persona de contacto de emergencia (opcional):

Doy mi consentimiento para que Blue Moon Senior Counseling pueda dejarme mensajes de voz y/o de texto al siguiente número:

Información del paciente:

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Audit

June 3, 2020 6:43 pm PST

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