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Autorización del paciente para Relevar Información de Salud

Melanie Donohue

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Autorización del paciente para Relevar Información de Salud

 

[vc_empty_space height="32px"] De conformidad con la Ley de Responsabilidad de 1996 (HIPAA) Blue Moon Senior Counseling (Consejería Blue Moon) no relevar información confidencial de salud, ya sea en persona o por teléfono, correo electrónico o fax a personas no autorizadas. Al devolver llamadas telefónicas, no vamos a dejar un mensaje en un contestador automático o correo de voz a menos que estemos autorizados por escrito para hacerlo. La información no será dada a una persona no autorizada que pueda responder a su teléfono. Si desea autorizarnos a divulgar información médica a alguien que no sea usted mismo o dejar información sobre un dispositivo de grabación, por favor complete lo siguiente: Autorizo al personal de Blue Moon Senior Counseling a revelar información médica confidencial referente a mí cuidado por los siguientes métodos y a las siguientes personas. Entiendo que es mi responsabilidad notificar a Blue Moon Senior Counseling si esta autorización cambia información. [vc_empty_space height="32px"] Es bien dejar la información médica confidencial para mí, sobre mí:

[vc_empty_space height="32px"] Está bien para dar información médica confidencial para: (Liste nombres específicos)

Miembros de la familia Personal Otra

[vc_empty_space height="32px"] Autorizo a que esta información se dé a conocer en las siguientes maneras:

[vc_empty_space height="32px"] Descripción específica de la información de salud protegida que autorizo la divulgación:
[vc_empty_space height="32px"] Doy autorización específica para revelar la siguiente información:
[vc_empty_space height="32px"] Entiendo que esta autorización se renovará automáticamente en 1 año a menos que se especifique lo contrario: He leído cuidadosamente y entendido lo anterior, si he tenido alguna duda se me explicó con satisfacción, y en el presente documento expreso y voluntariamente autorizo el relevo de la información anterior, o sobre los registros médicos de mi condición, a aquellas personas o entidades mencionadas anteriormente.

Melanie Donohue, LCSW

Signed by: Melanie Donohue

Signed on: October 8, 2026

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