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Autorización del paciente para Relevar Información de Salud

De conformidad con la Ley de Responsabilidad de 1996 (HIPAA) Blue Moon Senior Counseling (Consejería Blue Moon) no relevar información confidencial de salud, ya sea en persona o por teléfono, correo electrónico o fax a personas no autorizadas. Al devolver llamadas telefónicas, no vamos a dejar un mensaje en un contestador automático o correo de voz a menos que estemos autorizados por escrito para hacerlo. La información no será dada a una persona no autorizada que pueda responder a su teléfono. Si desea autorizarnos a divulgar información médica a alguien que no sea usted mismo o dejar información sobre un dispositivo de grabación, por favor complete lo siguiente: Autorizo al personal de Blue Moon Senior Counseling a revelar información médica confidencial referente a mí cuidado por los siguientes métodos y a las siguientes personas. Entiendo que es mi responsabilidad notificar a Blue Moon Senior Counseling si esta autorización cambia información.

Es bien dejar la información médica confidencial para mí, sobre mí:

Está bien para dar información médica confidencial para: (Liste nombres específicos)

Miembros de la familia	Personal	Otra

Autorizo a que esta información se dé a conocer en las siguientes maneras:

Escrito / fotocopia / papel

Verbal

Facsímil

Descripción específica de la información de salud protegida que autorizo la divulgación:

Notas de progreso

los registros de salud completo, (incluyendo, pero no limitado a la información sobre el tratamiento médico / de salud, el seguro, la demografía, los documentos de referencia, y los registros de otras instalaciones).

El tratamiento de Progreso,

Doy autorización específica para revelar la siguiente información:

/ Psiquiatría/ registros / información de tratamiento de salud mental Indique / describa cada propósito autorizado del uso o de la relevación:

A petición de la persona (paciente)

Entiendo que esta autorización se renovará automáticamente en 1 año a menos que se especifique lo contrario: He leído cuidadosamente y entendido lo anterior, si he tenido alguna duda se me explicó con satisfacción, y en el presente documento expreso y voluntariamente autorizo el relevo de la información anterior, o sobre los registros médicos de mi condición, a aquellas personas o entidades mencionadas anteriormente.

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June 3, 2020 7:05 pm PST

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